電影《迫在眉梢》醫學倫理觀之省思
當約翰•昆西偕妻、子在教堂做禮拜後，到球場為孩子麥可加油。在美好的詩歌裡，我們看見幸福美滿的家庭的天倫畫面。不料麥可因先天未被察覺的心疾發作而昏倒在球場上。約翰為了救孩子，不但禱告、四處求援，還作了一個令人訝異的決定.......
由兩千零二年奧斯卡影帝丹佐•華盛頓主演的電影《迫在眉梢》(John Q)，其控訴醫療保險制度的正義之舉，是眾多以虛偽的良心包裝的好萊塢影片裡難得出現的「良心電影」，而我們樂見電影所可能引起的討論與反省。
一位慈祥的貧窮基督徒父親因為愛子必須接受換心手術而得以存活，不惜綁架一家醫院的急診室的員工與病患。劇情隨著各種不同的角色的介入，事件從醫院與病患家屬的周旋，發展到各種權力與良心的辯證舞台；因此我們還看到了貪功而心狠手辣的警官，以及無所不用其極為求收視而擷取警方訊號的媒體等等。當然圍繞醫院看熱鬧，視約翰•昆西為英雄的群眾、為「綁匪」說好話的人質、接受媒體採訪的也同時身為貧窮勞工的好友等角色，顯然提升了主角「為愛不惜犧牲」的情操。
縱然截至目前為止筆者尚未瞭解本片是否為真實故事改拍，但顯然這部電影所要揭示的，不外乎是「良心」的準則的尷尬位置。即使我們很難（或根本無法）在種種境域（醫院/國家社會/急診室/SNG轉播/保險公司）底下去尋求一個終極且單一的倫理標準，我們仍然可以明白指出一個最間單卻最難解決的問題：「為什麼總是貧窮者受苦？」
在這部電影中，「醫療保險制度」、「醫院與醫師」、「貧窮黑人工人/父親」的三個角色，巧妙的帶出了現今「批判醫療社會學」中的「政經狀況/醫療體系/人口健康」三角關係的結構對照。（註，胡幼慧，新醫療社會學P15-16）
在片中貧窮的父親約翰，在終於無法湊錢支付「讓小孩排上移植手術名單」的美金三萬多元，不惜鋌而走險，知法犯法。約翰是個基督徒，他綁架急診室時手槍裡沒有任何子彈，而他身上唯一的子彈是為自己預留的。當最後約翰走投無路，向人質表示他將自殺而捐贈心臟給自己的小孩時，人質用unethical（不道德的）一詞來否定這樣的想法。這其中產生一個問題在於，何以貧窮父親在走投無路之下想將自己槍殺以捐贈器官給小孩，才被指涉為「不合倫理標準」呢？
法律作為一個維持社會秩序的途徑，可以使人免於恐懼，並確保人生存的權利。然而法律也是「公權力」介入人民的體現，其背後的謀算即是「國家」。在馬克思主義的觀點中，國家代表了階級的支配工具，而這也能初步簡單地為電影中的「苦難」的來源下了註解。約翰•昆西的勞工階級迫使其只能接受HMO（健康保險組織）無法支付其昂貴手術費用的窘境；我們必須警覺的是，這種法律層面的問題，乃是現今最為重要且迫切醫事倫理問題。簡單地說，約翰•昆西的小孩麥可無法動手術，乃因：因為醫療單位的自負盈虧，使得醫院降低支出，以節省開支，繼而提高利潤。
在美國的社會裡面，即便有社會福利，有醫療保險，但是資本主義的邏輯已成為社會運作的必然。台灣即便有施政滿意度最高的全民健保，但整體而言，台灣的醫療政策也是在類似美國這種資本邏輯的脈絡下發展的。
除此之外，由於醫師的專業權威，因著其易於操縱形成產業之本質，「醫學」本身所背負的便不再止於消滅疾病、減輕痛苦的單純而神聖的事業。一來由於「專業」本身靠著資本家背書而擁有權力，二來所謂的「專業」又無法獨立被行使於商業的邏輯之外；是以，「醫療」本身是否可以成為「健康提供者」，幾乎已經是否定的了。時至二十世紀末到二十一世紀初的今日，醫療不再完全是「懸壺濟世」的慈善事業，因為民眾花錢購買的不是「健康」，而是「醫療行為」。
影片中，當約翰在急診室裡與人質們討論保險制度時，約翰的處境獲得人質的同情。人質還問起：「那有『希波克拉提斯宣言（The Hippocratic Oath）』又如何呢？」另外一個人質忿忿也巧妙地（運用英文發音的音韻）說，那宣言已經不是「希波克拉提斯的」（Hippocratic）而是「虛偽的（hypocritical）」。讓我們來看看這宣言怎麼說：
" I will not permit consideration of religion, nationality, race, party; politics or social standing to intervene between my duty and my patient;"「我不容許關於宗教、國籍、族群、黨，或政治會社會的立場來介入我的職責與我的病人；」
顯然我們現在的醫療政策處境，遠遠否定了這個西方醫學倫理觀最重要也最基本的中心思想。
然而，即便醫療行為的商品化成為必然，本文的用意不在凸顯無奈和絕望。對基督徒而言，行使醫療行為目的可能出自責任與憐憫，但是「醫治」本不在人。這樣的說法並不是為醫療行為的提供者卸責，反而，行使醫療行為的一方，必須警覺自主性的降低，而努力思索在現今的醫療的「生產線」上，我們應該在角色上，乃至於信仰的負擔上，要有什麼新的詮釋？
台灣的基督教醫療院所一再強調的精神，往往是十九世紀末、二十世紀初的老傳道人（馬偕、馬雅各、謝緯、蘭大衛等）的奉獻情操。然而「不論是『教會醫院』、『公立醫院』等非營利醫院、或是『財團法人』之營利醫院，其原本的組織宗旨，在現今的『高科技』、『高效率』管理主義下，已無明顯差異」（胡幼慧《新醫療社會學》P175）。如果過去的老醫療傳道人的終極關懷是福音的廣傳，他們甘心離鄉遠行進入蠻荒開墾，並透過西方醫療技術作為幫助民眾的途徑，台灣目前雖也有長期外派醫療傳道至外邦，或者偏遠地區的醫療事工，但平心而論，教會醫院的財團化的趨勢已顯明肇始於二十世紀末的台灣，那種史懷哲式的傳統醫療傳道精神已然遠去。
日前發生的彰化基督教醫院的紛爭，在台灣教會醫療史中，必然成為一個重要的參考座標。這樣的事件所可以帶起的倫理的省思是可以期待的。除了醫藥記者所洞見「醫院作為教會還是全民社會的財產」的問題，以及「放下紛爭，在上帝面前互相認罪」（《台灣教會公報》引宋泉盛牧師之言）之外，我們期待二十一世紀醫療傳道的發展裡，教會醫療的應扣緊史時代的脈動，深化對社會各種條件的認知與思考，並建立務實的史觀。
如前所述，老傳道人的時代已經遠去，並不意味著教會醫療必須全然臣服於商業運作的必然。在即將展開的ICMDA（International Christian Medical & Dental Association 國際基督徒醫師牙醫師協會）即將在2002年六月底七月初在台灣舉行，其中關於「醫事倫理」（或稱醫學倫理，medical ethics）的講題便佔有所有的主題的四分之一強，足見教會界對倫理重視的程度；另一個部分，「醫療傳道」是另一個被關心的主題。既然教會醫療認定醫療作為一種傳教事業（mission），「教會醫療」本身的主體性又並不建立在於如前所述的「醫事倫理」，教會界仍然若有其事的大談醫療事工方針而卻無法從自身商業化醫療的窘境中掙脫出來，不失可惜。過去教會界對於倫理原則的道德判斷和現代科技或社會改革相衝突時，往往只能藉著道德勸說來顯明其立場，而無奈的妥協常常是最後的最後的選擇。更令人憂心的是，教會醫療的積極發展，是否終究還是要選擇一條依存於現存的「往右靠攏」的道路？這乃是教會界現今對「倫理」的各種檢討中所忽略的一點。
台灣目前針對醫事倫理的討論，以及醫學院校的課程設計，大多是概述地以「原則導向」（如保密、不傷害、公平等）或是「生死的抉擇」（如墮胎、安樂死的討論）來詮釋「傳統的」、「單向度」的「醫師權力大小」與「醫病關係」的關懷面。但是譬如當今生物科技發達並配合資本化邏輯運作的醫療，在「公義原則」已經可能受到動搖的前提下，有無可能在倫理的制衡下確保病患權益，反而較不受重視。「醫病關係」的大篇幅論述，也許能夠突顯人權教育闕如的危機，但是面對當前「現代專業醫療」之於「社會大眾」的廣義醫病關係，就似乎較難以泛道德式的倫理學來詮釋責任之認同；畢竟現今醫病關係存在的問題尚有弱勢族群的權益保障、性別醫療的認知貧乏等思考點。另外，如何將倫理的概念與相關法令作可行的整合，乃是較有著力點的討論方式。
簡單地說，目前台灣醫界或教會界所論及有關醫事倫理的思考，猶然只能關心到「付錢進醫院購買醫療技術」的人。至於白色巨塔之外的人，則距離「醫學倫理」涉及的角色遠矣。
王崇堯牧師在《台灣解放神學的建構》一文指出：「在建構台灣解放神學之前，馬克斯的建言應有幾點值得反思」，「當宗教合理化既存社會的經濟體系時，他就成了社會上那些擁有權力的人的工具」（馬克思）（王崇堯，《民眾的神學》P11）。因此，醫療所涉及的倫理問題，不該只有單單存在於「診療室」裡面的難題；反而，如何以聖經的基礎來思考整個醫療環境所面臨的考驗，乃是主內姊妹弟兄應該要戒慎恐懼面對的課題。「在醫療逐漸朝向企業化與雇傭化發展的同時，醫務勞動者的專業權、專業倫理與工作權的課題，是急待醫務勞動者自身與各領域的專家學者來共同面對的。」（註：范國棟，《淺論醫療業專權與工作權》）醫事倫理的問題在分工細膩的今天，也成為一複雜的權力結構的問題；這其中的結構可以從「國家/醫師全力/公民社會」的三元關係來思考（註，胡幼慧，《新醫療社會學》 P254-256）。為勾勒打造一個合理而永續的健康社會，醫事倫理的思考便不可僅始於跨入醫院大門的一刻。
利未記二十五章三十五節：「你的弟兄在你那裡若漸漸貧窮，手中缺乏，你就要幫補他，使他與你同住，像外人和寄居的一樣。」詩篇十二章五節：「耶和華說：因為困苦人的冤屈和貧窮人的歎息，我現在要起來，把他安置在他所切慕的穩妥之地。」現代醫療迅速的發展，在實質上反而無法達到一視同仁的濟民的理想。是以，教會醫療是否能借重聖經的教誨，在醫療大環境制度面上展現其積極的見證，實在有待教會界共同反省與勉勵。
馬太福音第十二章十、十一節：「那裡有一個人枯乾了一隻手。有人問耶穌說：安息日治病可以不可以﹖意思是要控告他。耶穌說：你們中間誰有一隻羊，當安息日掉在坑裡，不把他抓住，拉上來呢﹖」在有限的史料記載裡，筆者大膽假設耶穌是世界第一個「密醫」，他的醫治具有神蹟的本質，跟我們現在所提供的「醫療技術」絕不能等同視之。在現代醫療蓬勃發展時，我們的態度必須是在認清「『專業認同』的建立在『醫療產業』的『自我保護』與『權力鞏固』的脈絡下」的事實後，謙卑地把醫治的工作交給神。耶穌也從不藉著自己的醫療行為來醫治人。聖經在第十二、十三節緊接著說：「人比羊何等貴重呢！所以，在安息日作善事是可以的。於是對那人說：伸出手來！他把手一伸，手就復了原，和那隻手一樣。」耶穌的醫治靠的是病人自己對神的信心，不是對醫療行為的信賴，更不是醫療本身。
當今的醫療若出於憐憫、愛心、犧牲奉獻，雖然會得到諸如醫療奉獻獎的肯定，或是又成為醫界當紅流行語「醫學人文」的「典型」，但這樣個人式的感人情結，是無法處理真正「民眾的健康」的問題的。戴正德教授提到「醫學倫理在臨床上應是一種認知、一種態度，與一種休養」，然而「個人的修持」是否能成為受制於資本主義的醫療的仙丹，則又是一個問號了。誠然，基督信仰中「尊重生命」的概念不應只被化約為「該不該墮胎/該不該安樂死」的困擾，反而，教會界必須將「人權神學」落實在現代醫療環境中；而是以，「種族問題」、「污染公害」、「環境倫理」、「經濟殖民」以及許多政治經濟的問題也將成為教會醫療所必須加諸關懷的對象。
「上帝是解放者」，乃是因為「上帝與窮人、被壓迫者同在的本質不在於同情、慈善，而是在公義」（王崇堯，《民眾的神學》P153）。而「醫療」要與信仰結合，其公義的出發點便成為重要的實踐依據。本文藉由電影《迫在眉梢》的劇情借題發揮，期待能作為讀者理解本文較為輕鬆的切入點。視力好的朋友應該會發現，電影中出現的「十字架」畫面，總是隱隱約約地在銀幕的一角晃過，譬如在車禍喪生的器官捐贈者的車座前，譬如約翰的妻子的項鍊，譬如意外發生前的教堂禮拜；而這些，都似乎訴說著十字架僅僅作為「犧牲者/被剝削者」的安慰，如此消極的角色令人不勝欷噓。期待這樣的反思，除了作為即將在台灣舉辦的「國際基督徒醫師牙醫師協會」會議的參考，也能在當「醫事倫理/醫學倫理」已經成為醫學教育裡一種「政治正確」而「非談不可」之際，能作為給國內有心的人的新思維。
參考文章、書目：
胡幼慧《新醫療社會學》P254-256，心理出版
范國棟《淺論醫療業專權與工作權》
王崇堯《民眾的神學》P11，P079-182，南神出版
嚴久元《當代醫事倫理學》P51-119，橘井出版
陳宗獻《台灣的論人計費制，不是美國的HMO？》，中華民國基層醫療協會網頁www.dryahoo.org.tw/
陳興正《有沒有醫學倫理專家》，醫望雜誌第27期
戴正德《談醫學倫理教育》，自由時報二００二年四月十四13版
吳易叡《制度殺人、人性殺人還是天殺的？？─我看電影「迫在眉梢」》
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