说出沈默
《医院里的哲学家》的作者李查•詹纳（Richard M. Zaner），在台湾又出了新书，书名是《医院里的危险时刻》。詹纳博士担任医院的临床伦理谘商工作已有四十年的经验，而他将这些经验记录成书，并没有登高一呼，对医学伦理提出什么重大宣示或呼吁，反而透过一则一则的故事，让我们从文字中共同经验医院里的各种角色所遭逢的挣 扎。
高雄医学大学与中山哲学研究所的一些学生，因「生活与哲学」读书会的因缘际会，有幸邀请詹纳博士到临，在台湾举办一系列讲座与研讨会。在高医举办的场次上，詹纳博士再一次在演讲台上，以「说出沈默」（Telling the Tacit）为题，用生动的故事，表达了面对一个因意外车祸而奄奄一息的男孩，医疗人员面对移除为生系统的恐慌、家属对器官移植要求的不满，以及许多医院里不同的角色，所置身的那些「无可言说」、「无法忍受」的处境。
据研讨会主持人说，几场研讨会下来，有些社会科学的学者，并无法完全认同詹纳这样的取径。一个所谓「现象学」的方法，充满着个人的特殊经验，或许，也根本难以产出一个具体的学术结论，或是对于医学伦理的具体建议。然而有趣便在这里，正因为这样说故事的方式，让我们抛开了许多规则，以及预设的立场，进而共同重新经验一个时空里，面对生命的痛楚与抉择中，那「不知如何是好」的张力。
我回想这几年间所接受的医学教育，在生理学、解剖学、免疫学……的洗礼下，「医学」被建构成一种制式而武断的学问。我曾在医院里，在大家身着白袍埋首讨论病历的同时，冷不防问及同学「什么是医学」时，却发现我们很难精准描述这个我们耗费如此多经历与长久的时间成本去学习的知识；如果有，也是类似「为病人解决生命的问题」的回答，但我在我的生命经验里，这般回答，其实指的是「宗教信仰」啊！
然后，我们也必须修习所谓医学伦理学分。这是大六的必修课，医学伦理一学分，一共八堂课，除了分别介绍「医学伦理导论」、「医疗纠纷」、「安宁疗护与死亡的医学伦理」、「医师誓言与医学伦理起源」、「二十一世纪的医病关系」、「病人权利」、「移植与脑死」、「堕胎与生殖科技的伦理难题」，评分方式就是以这八堂课为题，择一缴交对该堂课的心得报告。
这些课程虽然企图含括当今医学所面临的难题，但是如此的授课环境，犹然无法打破既有的空间权力关系，并且难以引导大家进入面对问题的时空，最后，医学伦理也成为一门生冷的学分。当我们处心积虑地把医疗的原则化作「无害」、「利他」、「自主」、「正义」的文本，却一方面任凭见习实习制度一再地复制、放大医院里既有的医病中间的权力关系，我们发现落实透过医学伦理课程来提升医疗品质的美意，是多么的困难。
因此我们不禁要问，什么样的教育方式才是理想的呢？在詹纳博士来到我们「生活与哲学」的读书会中，有同学问到「为什么要用故事？」我想起在第一年的见习时的往事。在肾脏科病房的一个早晨，我们必须完成规律的病历书写的工作。当时的我精神饱满，因为刚换到新的一科，心里也打定主意要好好的表现。
一位末期肾脏疾病的病患，在我每个小时去检查一次生命状态的时候，发现他的呼吸一次比一次的困难，而我也在病历上记载着他不断变化的呼吸声。只是当时，我竟然完全没有发觉，糟糕，这个病人的情况正在恶化！当然，我当时并没有想到赶紧呼叫其他医生来处理。
住院医师在约莫中午时发现状况不对，赶紧急救。她非常生气，指责我说：「你写这个病历，有意义吗？」
「有意义吗？」这个声音一直回荡在我的记忆中，在我头一次如此认真的想把病历给写好时，却陷入一个最严重的局面。好在，病人的情况被控制住了。然而我写病历的意义到底在哪里？
我们被教育着，病历书写有几样规则，先记录病人主观的病情陈述，再记录客观的检查结果……。我们被指定完成这样工作，也被鼓励与病人接触，去了解病情。然而，这些工作，并没有被引入一个「意义」当中。在制式的医院伦理下，我们发现的是「病人面对疾病」、「医生面对病人」、「护士面对医生」，而「见习医师面对病历」，这些「断裂」的时空意义。
然而真正的「意义」在于，我们是一个医疗团队，而我们这当中所有的人，包括医师、护士、病人，或任何参与在此时此刻下的每一个角色，都正在「共同面对」疾病，并且「一起思考」如何克服疾病。
也因此，我才在读书会上说，是的，我们需要「故事」。
我们需要透过这些在复杂的处境里面的细腻言说，不断去经验每一个难题。这个难题不紧紧存在于一个疾病是如何要透过医学来解决，也在于整个临床的遭遇当中，每一个角色所面临的价值选择的天人交战，每一种权力关系中所展现的矛盾与冲突。
我们无须期待这些故事能给予我们确切的教战方针，但是在故事的「说」与「听」之间，我们终于能够撑起一股更为强大的内在能量，能够使我们下一次经验着其他不同的难题时，有更为机伶的反应与精准的价值判准，以及同理的能力。
我们并非要舍弃规则。然而还是不得不令人想到，像是摩西颁布律法后的犹太社会。许多的规范，也许都存在着每个特殊的处境下的价值权衡后的决定。但是后来耶稣来到这个世上，却总是在引述「经上说」如何如何之后，紧接着告诉门徒一则又一则的寓言：「我实在告诉你们……」这些有别于既有的规范的复杂隐喻，不正是呼吁着我们诚恳面对处境吗？
虽然，这样「说出沈默」的美意，在有限的医学教育与医院经营模式下，透过制度的建立，来调整医界面对疾病、面对病人的态度或策略，似乎还有很多的努力空间。但最起码，这提供了我们一个向度，除了让我们明白不应该被困扰于那些原则导向的伦理观；更重要的是，一种生命的深刻陪伴，倾听诉说，也一同经验在无可言说下，那些沈默所体现的困境……这些便应该是在嘈杂的立场辩论导向的伦理思索中，我们必须坚持的的委身与承诺罢。
about 吴易澄