醫療的關鍵環節──良好的「知情同意」
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國內醫療改革基金會在2006與2007年，受理民眾將近1000件醫療糾紛諮詢案件，他們去分析這些醫療糾紛發生的原因，發現四分之一的醫療糾紛，是「醫病溝通不良」所引起的。
醫師執行「知情同意」的義務
以我個人的觀察，會導致醫療糾紛的醫病溝通問題，大多不只是醫師不親切、說話語氣不好、問了讓病人不高興的問題而已，而是醫師沒有跟病人提到診療之後可能發生的不良結果，而卻很不幸地發生了，病人或家屬在沒有預期的情況下，會直覺認為一定是醫療過程出了差錯，才會導致不良的結果，進而怪罪並想追究醫療人員的責任。因此醫療改革基金會指出「風險溝通與告知同意機制是解決醫糾爭議的重要關鍵」。
醫療臨床的「知情同意」（或告知同意）內涵是甚麼？國立高雄大學法律系的陳子平教授提供相當完整的解釋：
「醫師對病患詳細說明病情，並就因應之檢查或治療提供充分之資訊，病患在充分理解後做出承諾，在沒有受任何強制之自由立場下，選擇檢查或治療之方法，而醫師則根據此同意進行醫療。[1]」
國內有至少三套法規—《醫師法》、《醫療法》、《病人自主權利法》都明訂與知情同意相關的條文。
《醫師法》第12條之1規範醫師告知的義務：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」
《醫療法》第63與64條規範：「醫療機構實施手術與侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」
《病人自主權利法》第5-6條則明訂，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人。病人接受手術、侵入性檢查或治療前，醫療機構應經病人或關係人同意，簽具同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
既然法律都已經明文規定醫療機構或醫師在臨床診療時必須做好知情同意，理論上應該不會發生因為知情同意沒做好而引起的醫療糾紛，可是事實上這類的問題還是層出不窮。
「知情同意」的困難
這個現象的一部分原因可能在於有些醫師還沒有認知到知情同意的重要性，一來由於過去很長的時間，臨床診療都是由醫師說了算，病人只要配合醫師所採取診療方式，而且對醫療的結果都會接受。另外，有些醫師可能因為從未遇到不良的診療結果，對自己的技術與醫療過於樂觀，因此會認為知情同意沒有必要。
有的外科醫師認為，如果將手術可能發生的併發症及危險都告訴病人，病人很可能會嚇到不敢開刀，而事實上這些風險發生機率很低，病人卻因為害怕風險而錯失治療的機會。
知情同意有可能導致診療行動的延遲或不作為，造成病人健康或生命的喪失。資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源醫師提到，現在愈來愈常聽到本來可以治療的病症，由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書，醫師無法做任何治療而導致病人過世。黃醫師無奈地說：「這樣的病例如果發生在30年前，醫師絕對會冒風險救治，病人也有救活的機會。」但是，「如今醫療法有很多規定，無論合理與否，醫生只好遵守，但有時這不一定是病人之福啊！[2]」
知情同意也有執行上的困難，一方面病人對於告知內容的理解有一定的困難，另一方面是醫師很難將所有可能發生的併發症及結果都完全不漏地告訴病人。更實際的困難是醫師通常在診間與病人互動的時間很短，沒有足夠的時間向病人仔細說明。
因此，有些醫師在進行手術或侵入性治療與檢查前，只是給病人同意書，請病人看完內容並簽名，就算完成知情同意。醫師通常會認為病人已經簽了同意書，就表示了解手術或檢查的風險和必要性，而且同意醫方執行該項處置。
然而，無論從法律或醫療倫理的角度來看，知情同意的核心在於醫方向病方說明必要的資訊內容，給予足夠的時間思考，尊重病人的抉擇，在病人明確同意之下，最後才簽具同意書。如果前面的步驟沒有真正去做，只是請病方簽同意書，知情同意是不完全的，在法律上也無法成立。當醫療結果出現非預期的不良反應時，病方就很可能質疑醫方沒有事先告知。
醫師的話語有醫治的能力
以科學為基礎的現代醫學給予醫師更多能力與精良的技術去治療病症，現在醫師確實比以前有更進步的臨床技能去醫治病人，但是也漸漸忽略掉醫師本來就有一項強大的醫人藥方，就是話語的力量。
基督教信仰告訴我們，話語有極大的力量。創世記第1章3節記載：「上帝說：『要有光』，就有了光。」宇宙萬物因上帝的話語被造出，這是何等偉大的力量！約翰福音一開始的「太初有道，道與上帝同在，道就是上帝。」，「道」在原文希臘文中也有話語的意思，由此我們可以理解到，上帝的話語就是代表上帝。
人類有上帝的形象，因此人的話語不僅有力量，其實也是人的本質的一種代表，因此箴言一再強調話語的重要性，其中在箴言第12章18節提到：「說話浮躁的，如刀刺人；智慧人的舌頭卻為醫人的良藥。」醫師若能善用話語的力量，一定會產生更好的醫治果效；但是如果醫師不願去用它，或沒有好好用它，很有可能使得治療的努力大打折扣，或出現反效果，實在非常可惜。
做好知情同意，其實也是醫師尊重病人基本人格的重要表現。耶穌曾教導門徒：「這些事你們既做在我這弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」醫師如果體認到做在病人身上就是做在主耶穌身上，相信一定會以對待最崇敬VIP的態度與方法去對待每一位病人，包括仔細說明病情、可行的治療方法、每一種方法的利弊、可能發生的狀況，以及讓病人知道自己一定會尊重病人的選擇，並全力以赴。
更有溫度的「知情同意」
如果醫師將知情同意當成只是一項臨床上的法律義務，而不是整個治療中重要的一部分，就不會很願意真誠去說明、解釋，並給病人足夠的時間去了解、考量與選擇，以致僅完成形式上的書面告知，病人在一知半解中接受治療，無法與醫師同心一起面對病症。
日劇《最強名醫第三季》對臨床知情同意過程的描寫，是我看過最深刻感人的。在遇到病情複雜、困難的病例時，主角相良浩介醫師會先向醫護團隊說明治療上的挑戰之處，各種治療方式的優缺，討論哪一種方式對病人最適合，然後與醫護團隊研擬整個治療與照護計畫，凝聚團隊共識與決心克服困難，全力給予病人最佳的治療與照護。
當有完善的治療照護計畫和團隊的承諾做為後盾時，相良浩介醫師便著手安排與病家進行知情同意，就是將臨床團隊討論的內容、計畫、各種治療方案的利弊與可能影響，用病方可以理解的方式告訴他們。最重要的是，讓病方清楚知道，臨床團隊已經做好準備，並且決心一定會盡全力去治療和照護病人。然而這時醫方也必須聆聽病方的問題或擔憂，給予進一步的說明與必要的鼓勵，最後由病方考量與決定。通常病方在感受到醫方的真誠與用心之後，多會採用醫方所建議的治療方案。
臨床上有時會遇到即使病家瞭解事實後仍無法下決定的情形，對病家來說，了解真實狀況並要做出取捨有時候是非常困難、殘酷的。此時醫療團隊成員若能用愛心與同理心對待病家，給予溫暖的關懷、鼓勵和陪伴，使他們存有盼望，將成為病家最好的支持。黃富源醫師在這種情形下，都會告訴病家：「如果病人是我的親人，我會如何考慮和抉擇…。」通常這種視病猶親的溝通取向多能取得病家的信任，實際幫助病家採取適切的措施。
國內醫法雙修的鄧政雄牙醫師在《做對3件事，不怕醫療糾紛、改善醫病關係[3]》提到，外科醫師若建議病人手術，除了說明手術必要性與風險之外，應該鼓勵病人將同意書拿回家仔細考慮，約下次門診再決定。如果病人仍無法決定，醫師可以主動鼓勵病人參考第二意見。我相信醫師愈是以坦然尊重的態度，在重大醫療決定前給病人慎重評估考量的機會，愈有助於醫病互信和預防醫療糾紛。
基督教信仰強調身、心、靈全人醫療，現代醫療將絕大多數精力放在身體的治療，許多醫師努力以藥物、檢查、處置、手術等科學手段去醫治病人，相對忽略掉病人心理與靈性的需求。而這兩個層面幾乎都是透過醫師或醫療團隊與病人的互動，特別是醫者透過言語所展露的尊重、關懷、信心、盼望，所帶給病人的全人醫治。
醫師的話語對病人有很重要的力量，醫師用心將知情同意做好做滿，絕非與治療無關的瑣事，而是臨床上運用話語力量從事醫治的關鍵環節。
[1] 陳子平，2010年，醫療上「充分說明與同意」之法理在刑法上的效應(上)、 (下)，月旦法學雜誌第178期，頁227~245、第179期，頁248~271。
[2] 黃富源，《悠悠醫者心—半世紀獻身台灣兒童醫療的故事》，雅歌出版社，2015年。頁173~175。
[3] 鄧政雄，《做對3件事，不怕醫療糾紛、改善醫病關係》，商周出版。
本專欄與路加傳道會網站合作。